近數十年來，當兒童感染性疾病隨著環境衛生的改善與疫苗的普遍接種而逐漸減少時，人們赫然發現呼吸道過敏性疾病正悄悄的在散播它的種子。在這短短數十年間，人類的基因不應該會轉變得如此快速，使得過敏體質變得如此盛行，倒是環境的快速變遷正逐漸在改變我們的世界，這其中主要是牽涉到許多因素，包括：工業文明的進展大量燃燒石油與煤炭產生廢氣，帶來了室外環境的空氣污染；室內居住環境過度裝潢佈置，又變得越來越不通風，再加上抽煙，有利於刺激物與過敏原的繁殖與累積；兒童感染病的減少及高脂肪食物的攝取，使免疫系統走向過敏化。而氣喘病是所有兒童呼吸道過敏性疾病中，比較常見且影響兒童身心巨大的慢性疾病，在所有兒童慢性呼吸道疾病中，它的盛行率僅次於過敏性鼻炎，排名第二，但在住院的比率上卻高居第一，因為氣喘病遠比過敏性鼻炎嚴重，且可能致命。臺灣各大醫院小兒科的門診人數中，氣喘與過敏性鼻炎同佔有最大多數的比率。在美國學校的統計中，學童因慢性病而住院醫療或請假在家休養的原因中，以氣喘病為最多，在臺灣也大略如此。氣喘病也常引起生長遲滯，造成無法上學、工作、難以入眠、無法參與體力活動。不僅會影響兒童的生長與發育，也影響兒童的課業與工作表現，連帶地使兒童的自信心與自我形像發生改變。家庭中的成員不但要在經濟上要花費許多時間與金錢來照顧小孩，在精神壓力上也勢必隨著病童的氣喘發作而上下起伏。在美國每年有七百五十萬個學校人日因氣喘病而引起，有一千一百萬個人日因兒童氣喘病而臥病在床，有二千四百萬個人日因兒童氣喘病而必須限制兒童的日常活動，而且嚴重程度與日俱增，影響可謂相當鉅大。

兒童氣喘病的發病年齡

氣喘病常常在幼年時期就開始發病，據估計約半數的病童在三歲以前就已開始發病，約 80% 的病童在五到六歲時已經有過症狀，這其中又以男性為多，男比女約為 1.5 - 2 比 1 左右。幼年時期的氣喘病因與所謂的小(細)支氣管炎或哮鳴性支氣管炎不易區分，因此造成許多診斷與治療上的困擾。有許多家長及部分醫生一直以為兒童氣喘病長大了就會自然痊癒，因此也就有所謂 “乳喘” 的說法。事實上有不少兒童氣喘病人會持續發作至大人，成為大人的氣喘病，只是他們年紀已經大到必須看內科醫師，而不再繼續找小兒科醫師看病罷了。尤其是對那些反覆發生症狀又有家族過敏的幼童而言，小(細)支氣管炎就更可能代表幼兒性氣喘。當然概括而言，孩童時期的氣喘病約有三分之一的病例在長大成人的過程中會消失，另約三分之一的病例在長大成人的過程中會改善其氣喘症狀，其餘三分之一病例會持續至成人。不過氣喘越是嚴重或未經妥善治療的病人，其呼吸道黏膜比較會受到永久破壞而產生不可回逆的變化，如此氣喘消失或改善的機率也越低。在氣喘病童成長的過程中有兩個時段比較可能獲得改善或痊癒，一為五、六歲時，此時病毒感染所誘發的氣喘病大為減少；一為青春期時，此時免疫機能會有一番轉變，而這也是兒童氣喘病的特徵之一。不過許多氣喘病人雖然長大後免除症狀了，卻不表示已經完好如正常人了，根據許多文獻資料顯示，這些病人雖然不再有氣喘症狀，但其氣管在實驗時，有不少人仍然比正常人敏感，而且他們所生的下一代也同樣比較容易發生過敏性疾病，這是因為遺傳基因無法隨藥物治療而改變所致，也是為什麼醫學界認為氣喘病無法根治的主要論點，但從症狀改善而言，許多氣喘病是可以因藥物治療及環境改善及避免誘發因子而痊癒的。

兒童氣喘病與過敏體質關係相當密切

氣喘病人之免疫反應系統與一般人不甚相同，醫學上稱之為"異位性體質"，俗稱 "過敏性體質 "。這些人體內常存有多量的嗜酸性白血球及異位性抗體 (又稱 E 型免疫球蛋白 )，當外界的過敏原進入人體時，一般人並不會對它產生過敏反應， 但對具有過敏體質的人而言，卻足以引起一連串的過敏症狀。舉一些淺顯的例子說明，對塵璊或花粉過敏的人在吸入這些過敏原時，會引起打噴嚏、流鼻水、及氣喘發作，但正常人卻一點也沒有事情發生。再如注射盤尼西林，對它過敏的人在注射時，可能產生休克反應，但對其他人卻不發生症狀。除了常見的氣喘病以外，過敏性鼻炎 ( 打噴嚏、流鼻水、鼻塞、鼻子癢、揉鼻子)，過敏性結膜炎(流眼淚、眼睛紅，眼睛癢、揉眼睛 )、異位性濕疹 / 異位性皮膚炎 ( 皮膚癢、搔抓，尤其在頸部、手彎腳彎處 )、蕁麻疹、藥物過敏等，也常合併發生於氣喘病人身上。據估計有氣喘病的患者約七、八成同時罹患過敏性鼻炎及過敏性結膜炎，約三成同時罹患異位性濕疹。另外過敏體質可能會傳給下一代或隔代遺傳，因此氣喘病的發生常有家族性，當然家族各成員由於體質也不盡完全相同，因此並非每一成員皆會發生過敏，既使發生，其輕重也有別。根據醫學統計，父母親之一有過敏性疾病者，其所生之子女約有三分之一的比率會發生過敏病，而父母親兩者皆有過敏病者，其子女約有四分之三的比率會發生過敏性疾病。

兒童氣喘病的表現症狀

兒童氣喘病之表現症狀主要以反覆持續咳嗽、呼吸急促、無法承受劇烈運動、夜咳不易安睡、呼吸時帶有哮鳴聲、焦躁不安、及臉色蒼白為主。另外兒童氣喘病人有很高的過敏性鼻炎罹患比率，因此也常常出現打噴嚏、鼻塞及流鼻水之症狀，因此與一般傷風感冒的症狀不易區別，有些家長甚至以為他們的子女是經常感冒，但又老是醫不好，無法斷根。再說，由於呼吸道與眼、耳、鼻竇、咽喉、聲帶、肺臟等相通且互相簽牽連，因此氣喘病人往往也常常會有結膜炎、中耳炎、鼻竇炎、咽喉炎、扁桃腺肥大、哮吼、肺炎等其他相關症狀。當氣喘病的症狀嚴重時，則可能出現嘴唇發紫、及呼吸困難。這些病人的症狀常在半夜或清晨較嚴重，在天氣變化較大的季節(春夏之交、秋冬之際)，尤其容易發作。呼吸道病毒感染、劇烈運動、空氣污染、吸二手煙、及冰冷飲食是比較容易誘發兒童氣喘發作的原因，另外充斥於空氣中的過敏原如塵璊、花粉、黴菌、及動物皮屑或排泄物，也是很重要的激發氣喘發作的物質。

兒童氣喘病的分類與誘發因素

氣喘病依發病原因可分為三類，第一類為內因性，又稱非過敏性，約佔10%左右。 其誘因多為呼吸道感染(濾過性病毒、黴漿菌)、氣候急劇變化(溫度、濕度、氣壓)、 劇烈運動、吸入二手菸、空氣污染、聞到特殊刺激性氣味(如油漆，樟腦丸，蚊香、情緒變化(包括哭、笑、生氣等)、及過度深呼吸等引起。此類型不必經由過敏性抗原與抗體的反應即可產生氣喘症狀，因此實驗室檢查時常找不到過敏原。第二類為外因性，又稱過敏型，也佔10%左右。主因是外界環境中之過敏物質刺激所引起，如塵璊(臺灣最重要的過敏原)、(家塵中最重要的過敏成份)、花粉、黴菌、蟑螂、棉絮、羽毛、動物毛髮及排泄物等。這類病人體內有特異過敏性抗體存在，經由過敏性抗原與抗體之反應發生症狀，實驗室檢查時常可以找到一些過敏原。第三類為混合型，約佔80%左右，此類型之氣喘發作可經由過敏及非過敏性因素引發，這也是最大多數病人所屬的類型。

兒童氣喘病的治療

“良性循環”與“惡性循環”理論
兒童氣喘病是一種良性循環與惡性循環的疾病，經過完整與正確治療的兒童氣喘病人，其氣管會逐漸變為正常而不過敏，因此必須有比平常更強的過敏激發因素，才會引發下一次的氣喘發作，形成良性循環；反之不經治療的兒童氣喘病人，其氣管會變得比平常更加敏感，因此只要有些風吹草動，比平常更輕微的過敏激發因素，就會引發下一次的氣喘發作，形成惡性循環，甚至永久破壞氣管黏膜，形成不可回逆的變化。

一般而言，兒童氣喘病的治療可以從下面三方向著手：
(一) 改善環境及生活型態，避免會引發氣喘發作的刺激因素。

雖然環境控制有時會因引發氣喘發作的過敏及非過敏性因素不易完全清除，而難以獲得明顯的效果，如塵璊、花粉、氣候變化、及空氣污染等因素，很難藉由改善環境而控制周全，但有多少改善就自然有多少成果，其中尤其是自家環境的改善最容易由自己操控而獲得成效。根據臺灣的過敏原皮膚及血液測試統計資料顯示，幼童的過敏性氣喘與塵璊最有關連，約百分之八、九十的病人對"塵璊"有過敏性反應呈現，因此若能使兒童一天中最常居住的家裡儘量潔淨，如每隔一星期換洗一次床單、被單及枕頭套，並以55oC以上熱水洗過，或置冰箱冷凍層過夜後，再以冷溫水清洗，以殺死並清除塵璊及其過敏原，或使用防璊封套，再以吸塵器在防璊封套表面一星期吸一次，便可取代反覆水洗。少用地毯、毛毯及厚重窗簾等易沾染灰塵的設施，多用吸塵器及濕抹布清洗家裡，以減少灰塵上揚，及使用除濕機及空氣濾淨器以維持空氣清新，則多少也可改善發作的次數與嚴重度。

(二) 使用藥物治療。

用來治療氣喘發作的藥物有許多種類，最常使用且被學術界公認有效的藥物有：貝他型氣管擴張劑、茶鹼類氣管擴張劑、腎上腺皮質素(類固醇)、及副交感神經阻斷劑。另外有一種只能用來預防氣喘發作的藥物 "因他"(intal)也被公認有效，至於目前流通於市面的 "喘者錠" ( zaditen; ketotifen)及"體善"(tinset; oxatomide)，在學術界的看法不一，不過對嚴重慢性的氣喘病患而言，總不失為一種值得嚐試的藥物。上述這些藥物又有口服、噴霧、注射、及蒸氣吸入等劑型，使用時醫師會依病情輕重、年紀大小、及病人對藥物之反應而給予。使用氣喘藥物時常會面臨一些藥物引起副作用的困擾，就使用氣管擴張劑而言，常有病人會出現興奮、不易入睡、躁動不安、腹痛嘔吐、手腳顫抖、心跳加速等副作用，尤其是初次使用者或很久未使用又重新使用者更易發生，不過連續使用幾天後常也就適應了。至於腎上腺皮質素(類固醇)可能造成的副作用更多，如生長遲緩、滿月臉、水牛背、免疫力降低、骨頭壞死、肌肉萎縮、白內障、青光眼等，不勝枚舉。因此許多人(包括病人家屬及醫護人員)常有談腎上腺皮質素(類固醇)色變的恐懼感。事實上腎上腺皮質素(類固醇)自1946年問世以來，不知已拯救了多少人命，因此有個“美國仙丹”的別名，其發現者甚至因此得到諾貝爾獎，至今它在許多文明西方國家的使用量也常高居前幾位。因此雖然它有許多副作用存在，只要好好控制、避免濫用，往往利多於弊。短期使用此藥於嚴重氣喘病患，更是許多醫學教科書明確公認的醫療措施，也很少出現副作用。至於長期必須使用此藥的慢性氣喘病患，也隨著噴霧吸入劑型的發展，大量取代了長期口服或注射腎上腺皮質素所可能帶來的嚴重副作用。根據許多醫學報告顯示，不在適當時機使用腎上腺皮質素，是造成氣喘病人發生突發死亡的重要原因之一。因使用腎上腺皮質素之副作用而死亡者，比起因不使用腎上腺皮質素而病情惡化導至死亡者，其數目可說是少之又少。另外許多病人一直以為使用腎上腺皮質素(類固醇)會影響腎臟功能，實在是毫無根據。腎上腺皮質素的使用會壓抑腎上腺的內分泌功能，但卻不會影響腎臟功能，此點必須加以澄清。

另外近日來有關長期使用吸入性類固醇會倒導致生長減緩的新聞，有必要在此加以澄清。吸入性類固醇目前已經是近二十年來治療大人及兒童中重度氣喘病的主流藥物，甚至也被一些學者建議及早使用於輕度氣喘，以避免氣喘惡化。但至今許多人對吸入性類固醇是否會影響兒童之生長發育仍有不少疑慮，尤其是在談使用”類固醇”色變的台灣，不只是醫師害怕，病人家屬更是怕怕。由於不當長期使用甚至濫用口服與注射類固醇曾經帶給民眾許多不良的記憶，導致病人身心受害，使病人因而以偏蓋全，全面排斥類固醇，這也代表著目前台灣的醫療教育尚不夠周全。有時病人的一知半解比完全不解更會使醫療行為困難混亂，事實上隨著定量吸入類固醇劑型的發展，已大量減少了長期口服或注射類固醇所可能帶來的嚴重副作用。吸入性類固醇對兒童生長發育之所以有影響主要是因為約有80-90%的吸入量進入胃腸道，約有10-20%的吸入量由呼吸道吸收後，進入全身循環後所導致。吸入性類固醇對兒童生長的影響可分為短期生長影響(以日或星期評估)及長期生長影響(以年來評估)兩方面來考量。一般而言，吸入性類固醇會使兒童短期生長減緩，且減緩之程度隨吸入性類固醇之劑量增加而更加厲害，其中fluticasone及budesonide又比beclomethasone安全，可能是因為使用beclomethasone時胃腸吸收量較多，及經胃腸道吸收之beclomethasone只有少部分能馬上被肝臟代謝成不具類固醇作用產物所導致。至於長期使用吸入性類固醇對兒童的生長在大多數的醫學報告中並無明顯的影響，尤其是使用建議劑量下之吸入性類固醇 (如budesonide 400ug/day 以下， beclomethasone 800ug/day 以下)，至於長期使用高劑量之吸入性類固醇於嚴重氣喘兒童則較不明確，因為嚴重氣喘兒童本身也常有生長遲滯的情形，並不必然是因吸入類固醇所引起。我們在兒童過敏氣喘特別門診的長期診療中，就感覺長期使用吸入性類固醇的患者，其身高並不比一般兒童矮小，最近也隨機取樣58位4-15歲於本院定期追蹤治療的氣喘兒童做統計，發現這些長期使用吸入性類固醇的氣喘兒童，其身高體重絕大部分(95%信心水準)皆在50-90百分位內(比平均值還好)，而事實上這些氣喘兒童不只吸入類固醇，更有不少合併使用鼻類固醇噴劑治療其過敏性鼻炎，甚至在其氣喘急性發作時，又給予短期數天的口服或注射類固醇治療，雖然也有2位氣喘兒童的身高低於10%，但此兩位病童在進入吸入性類固醇治療前，其身高已位於此百分位，因此顯然不是因吸入性類固醇而引起生長遲滯。事實上在許多的研究報告中顯示，使用吸入性類固醇後，氣喘病童的氣喘發作頻率減少了，氣喘嚴重度減少了，急診及住院的情形也減少了，因此必須使用口服與注射類固醇的時機與劑量也連帶的減少了許多，而口服與注射類固醇對兒童生長的影響卻遠遠大過吸入性類固醇，因此比較常見的例子反而是，原來已有生長遲滯的氣喘病童，因使用吸入性類固醇而恢復正常生長速度。建議劑量下使用吸入性類固醇除了不會影響兒童的生長外，其對下視丘—腦下垂體—腎上腺之內分泌回饋機制之影響也微乎其微，至於對骨頭代謝之影響也類似對生長之影響一般，短期內對骨頭之代謝指標有影響，長期而言卻無骨質疏鬆或骨折或骨密度異常之證據。

雖然在許多研究中吸入性類固醇的安全性相當良好，但在儘量追求完美的原則下，使用吸入性類固醇最好能遵守下列幾點： (一)在開始使用時給予建議劑量，在兒童氣喘病的病情穩定後，則以最少的劑量來控制維持病情。 (二)使用定量噴霧式(pressurized metered dose inhaler)吸入性類固醇時，要加上含閥輔助氣艙(valved spacer)以減少咽喉附著量，減少經胃腸道的全身吸收量。 (三) 使用乾粉式(dry powder form)定量吸入性類固醇時，經口咽附著再吞下吸收之量，比使用定量噴霧吸入性類固醇合併含閥輔助氣艙者多，比較會有全身副作用，因此用後應漱口，或使用比較不會經胃腸道吸收的類固醇劑型(如fluticasone, budesonide)。 (四)不論使用乾粉或定量噴霧式吸入性類固醇，儘量選擇比較不會經胃腸道吸收，且即使經胃腸道吸收後，也大部分馬上被肝臟代謝成不具類固醇作用產物的類固醇劑型(low oral bioavailability, high first-pass liver metabolism), 如budesonide, fluticasone。

(三) 減過敏療法 (又稱免疫療法)。

施行減過敏療法的條件有三：1. 以治療氣喘藥物加上環境改善多時後，仍然無成效者。2. 有特定過敏原存在且無法避免者。如花粉、塵璊之過敏。3. 有強烈意願想痊癒且會配合長達數年的療程者。治療步驟如下：從最低濃度的過敏原開始做皮下注射，每週一次逐漸增加劑量，約半年後達到最高濃度最大劑量，再逐漸拉長注射時間，改為每兩週一次，三週一次，最後四至六週一次，持續1-2年。一般而言，治療6個月至一年後症狀方可改善。通常過敏原種類較少且過敏反應較強者之病人，療效較佳。本法須配合環境改善及藥物治療效果才好。減過敏療法的機轉很複雜，而最被學術界認同的原理是藉著過敏原的定期注射，體內會產生一種 IgG 阻斷性抗體，使過敏原比較不會與氣管黏膜之肥大細胞上的 IgE (過敏性抗體) 相結合，因而減少過敏性氣喘的發生。此治療法打自 1911年就被應用於治療過敏性鼻炎及氣喘病人，成效相當良好，唯在治療開始前必須先經皮膚過敏原測試或驗血以找出過敏原，然後再長期接受過敏原注射才能達到目的(通常至少要打二、三年)，當然也不是每個人都有效果的。近年來一方面由於治療氣喘藥物不斷有新的進展，另一方面加上減過敏療法所使用的注射藥物，就是病人所過敏的物質，注射後可能造成病人產生急性過敏性休克甚至造成死亡，因此已較不被提倡，尤其是歐洲地區更是不主張使用此種療法。

醫師、 病人、病人家屬、 及氣喘病四者間之互動？

氣喘病是一種慢性復發性疾病，雖然它常以陣發的情況出現， 就如同高血壓、糖尿病等慢性病一般，醫師、 人與病人家屬間必需建立起良好的醫病關係，來對付共同的敵人----氣喘病。對病人而言，最重要的莫過於找一位可信賴、有醫德的氣喘病專科醫師，好好與醫師合作，尋求最適合洽當的治療方針，以對抗氣喘的發生。而對醫師而言，治療氣喘病最重要的部分便是好好教育病人，讓他們知道日常生活中什麼事應該加以鼓勵，什麼事應該儘量避免去做，病發嚴重時又該如何處置，如此才是正確的醫療。早在1982 英國胸腔病學會就在醫學會雜誌上強調，照顧氣喘病人最重要的原則便是：(一) 早期確立氣喘病的正確診斷。 (二) 瞭解病人過去氣喘發作的情況，教育病人知道什麼症狀及徵候出現時便是氣喘發作，發作時又該如何處置。(三) 教育病人如何使用預防性的氣喘藥物以預防氣喘病的發生。(四) 教育病人在一般氣喘藥物治療失敗時，如何尋求更進一步的醫療。這些原則再再強調醫師對病人衛生教育的重要性。許多氣喘病患所以發生嚴重後果或死亡，就常因醫病關係不良、對疾病的認識不足而導致，這些悲劇的形成，豈是一句 “無可奈何”或“無法避免”所能解釋得了的。

有夢最美，希望相隨

兒童氣喘病並非一個絕症，相反的，兒童氣喘病是一種相當良性的慢性病，只要好好加以治療，絕大部分的病人都可得到相當良好的效果。雖然兒童氣喘病與遺傳體質基因有關，因此不易根治，但正確的醫療常常可以讓病人身心健全發展，病狀大為減輕。治療的最終目的是以“人”為中心，使氣喘病童能過一個正常的生活，不論在心靈上、性格上、生理上都能得到正常的發展，而非僅僅以“病”為中心，為避免氣喘之發作，便刻意地過度保護，與正常社會脫節。這才是理想、完美、健康的氣喘醫學。

資料來源 林應然醫師，過敏氣喘專科
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